皆様こんばんは、mesoでございます。

本日は仕事を行う上でこれは中々大事な考えだなと感じた「なぜなぜ分析」について記載したいと思います。

「なぜなぜ分析」と言うのは、ざっくり言うと、不良が起きたときの原因を「なぜ」を繰り返すことにより追求し、「真因」の特定及び対する「対策」を打つための重要な考え方って感じですかね。（トヨタ式でご存知のって感じですが、これをどれだけ自分の仕事に置き換えることが出来るかがミソだと思ってます）

使うタイミング（例）

製品を出荷する時に、依頼書とは違う製品を出荷してしまった

なぜなぜ分析実施

①　なぜ、出荷する製品が依頼書と違ったかを確認

・依頼書の記載内容を理解していたが準備する製品を間違えた

・依頼書を記載内容を間違って認識した為、準備する製品が違った

※これから更に分けます

②-1　なぜ、依頼書の記載内容を理解していたが準備する製品を間違えたを確認

・製品を準備するルールが決まっていなかった

・製品を準備するルールが決まっていたが、ルールを守らなかった

②-2　なぜ、依頼書を記載内容を間違って認識したのかを確認

・依頼書のフォームがわかりずらく、見間違えた

・依頼書のフォームは特に問題無かったが、思い込みにより依頼書自体を見ていなかった

②-1-1

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→当時の結果としては、依頼書の読み取り及び認識は問題なく、製品を取り出す時にルールに則って作業をつもりだったが、その時はイレギュラー対応による作業及び確認する順序が変わり、担当者も新人に代わって間もない状況であったため、間違えたことに気付かなかった。つまり、「真因」はイレギュラー要素に対してのルールが不完全であった。（対策はイレギュラー対応でもルール通りに作業できるようにルールの見直しと手順書の改訂を行い、勉強会を実施して再発防止とした）

こんな感じでひたすら「なぜ」を繰り返すことによって要因を洗い出し、その中で１番の原因となることを探す感じとなります。

※一般的には「なぜ」を５回ほど繰り返せば良いと言われますが、あくまで参考のため、真因等が導き出せれば問題ないと思います。

注意点

・対策ありきの「真因」を導き出してしまう

→正直、なぜなぜ分析は非常に手間で時間もかかるため、早く原因と対策を出そうとしてしまう為、打ちやすい「対策」を基準に「真因」を考えてしまいます。今回の話でいくと、よくよく聞き取りをしてみるとイレギュラー対応が原因で手順通りに出来ていなかったが、その手前の作業する人が新人で製品知識がなかったことだけにフォーカスしてしまいます。または、準備した後の出荷前の確認をもっと注意すべきとのことで、大元のミスの対策をしないままチェック体制をシングルからダブル、ダブルからトリプルとただ工数を増やしてしまう。

※もちろん、製品知識は必要であるし、今回の準備後の出荷前のチェック機能（今回はなぜなぜから抜いて書いてますが）も重要ですが、基本的には誰でもルール通りに実施すればミスが起きないように出来るようにすることが重要です

・ヒューマンエラー（ケアレスミス）に対して、考えるのを諦めてしまう

→これも同じ様な話ですが、Aさんはミスを起こさないが、Bさんはミスを起こしてしまう為、Bさんの注意力が無いやBさんのやる気が無い等にフォーカスされて、Bさんに注意をする等で終わらせてしまうと、本当の解決になりません。もっと言うと、なぜBさんの注意力が作業中になくなってしまうかを追求しないと本当の解決になりませんし、Bさん自身も諦めて、次は注意するって言う意味の無い答えを出してしまいます。

※追及しすぎると変な方向にいってしまいますが、基本的にはAさんであろうとBさんであろうと、注意力ややる気があろうと無かろうと、ルール通りに作業をすれば問題が無い様にシステム化することが対策の認識です。（故意に改善する気無かったり、ルールを守る気が無い場合は、流石に根本的な問題と思いますが・・・）

なぜなぜ分析　考察

・不良が起きてしまった時、なぜを繰り返すことにより真因を特定し、対策を打つ

・人（ヒューマンエラー）が原因ではなく、仕組み（ルール）に原因があると考える

・対策ありきの原因を導き出さない

・個人で真因や対策を考えるのではなく、複数の目で考えることによってより抜けが減り、原因や対策の広がりが持てる

以上です。

割と一般的な話の場合でも、自分で実際に考え抜いて実務に反映してみると、意外と奥が深いものだと思う典型的な例だと思ってます😎